バイク・原付の任意保険　お見積り・お申し込み

2013.03.02
  1. 入力
  2. 完了

損保ジャパン 原付・バイク任意保険のお申し込みフォームです。
・必要事項を入力の上、「お申し込み」ボタンを押して下さい。

※お申し込みには以下が必要になります。

  • 「標識交付証明書」または、「検査証」の写し（ナンバーや車体番号が記載されている証書）
  • 現在他社で契約中の方は「保険証券」または「満期案内のお葉書」、過去に契約がある方は「中断証明書」

※本フォームへ添付するか、別途ＦＡＸで送信していただくか選択する項目がございます。
ＦＡＸを選択された方は、お申し込み後に送信される確認メールにＦＡＸ番号が記載されています。

    お申し込みする任意保険情報を入力します

    バイクに関する情報

    バイクのタイプ　 必須 

    ご契約プラン　 必須 

    プランの詳細や比較はこちら

    オプション（特約）　 必須 
    車両保険：　　
    ▼ありを選択した場合は、購入金額（単位:万円）をご記入下さい。


    個人賠償保険：
    ※年間保険料2,000円。示談交渉サービス付きでおすすめです。

    弁護士費用：　
    ※保険会社が示談交渉できないもらい事故でも安心です。年間保険料5,500円（日常生活・自動車事故型）3,700円（自動車限定型）

    ご契約状況　 必須 
    純新規新規継続
    ・純新規：初めてバイク保険に加入する。※過去に契約なし
    ・新規　：過去に満期・解約、または失効・解除された契約がある。
    ・継続　：現在他社で契約中で、満期日に切替をする。
    ※他社で契約中の方は「保険証券」または「満期案内のお葉書」、過去に契約がある方は「中断証明書」をお送りください。

    ノンフリート等級

    ※前契約がある方は等級をご選択ください。

    保険責任開始希望日 (西暦)　 必須 

    ・本日より１週間以降の日付でご指定ください。
    ・お急ぎの場合は電話でご相談ください。
    ・現在他社で契約中の方は満期日をご入力ください。

    保険期間　 必須 

    ※保険期間は３年間がお得です。

    証書の送信方法　 必須 


    ※お見積り算出の為、必ずいずれかの方法で証書の写しを、お送りいただく必要がございます。
    （ア）「標識交付証明書」または、「検査証」の写し（ナンバーや車体番号が記載されている証書）が必要です。
    （イ）現在他社で契約中の方は「保険証券」または「満期案内のお葉書」、過去に契約がある方は「中断証明書」が必要です。
    ※FAX番号は、お申し込み後に表示される画面、または、お申し込み確認メールに記載されています。３日以内に送信願います。

    ご契約者情報を入力します

    お名前（漢字）　 必須 

    ※法人契約も可能です。法人名・役職名・代表者名をご記入下さい。

    お名前（カタカナ）　 必須 

    ご住所　※郵便番号も含めて下さい　 必須 

    メールアドレス　 必須 

    メールアドレス (確認用)　 必須 

    電話番号　 必須 

    ※日中にご連絡可能な電話番号をご記入下さい。

    性別　 必須 
    男性女性

    生年月日 (西暦)　 必須 
    年 月 日

    運転者　 必須 
    契約者のみ契約者以外も運転する
    ▼契約者以外が運転される場合は、最も若い方の「続柄：年齢」をご記入下さい。

    ※例）長男:16歳 / 次女:19歳 等

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    お申し込みの確認　 必須 
    ※迷惑メール対策です。お手数ですがご協力願います。

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